Lettre ouverte à Mme Catherine Vincent

« Le défi de l'évaluation de psychothérapies, un casse-tête pour les professionnels »

« Le Monde » du 09 Mars 2005

Lettre ouverte à Mme Catherine Vincent.

Madame.

Dans votre article du Monde du 09 Mars 2005 intitulé « Psychothérapies, le défi de l'évaluation », le casse-tête théorique et pratique que représenterait l'estimation de l'efficacité des traitements semble vous poser un douloureux problème. Il le serait aussi, selon vous pour les professionnels !

Mais qui pose ce défi et quels professionnels veulent le relever ainsi ?

Après votre regard sur ce qui serait une « polémique » il est ensuite question des réactions de la FSU, La Fédération Française de Psychothérapie, et la FFTCC demandant une « réhabilitation de ce rapport » qui valorise les thérapies comportementales de façon éhontée, sans la moindre rigueur scientifique. Il est logique que ces derniers pleurent la disparition d'une telle propagande sous label officiel.

La FSU dénonce un acte de censure de la part du Gouvernement qui n'aurait pas demandé de « contre – expertise ». Mais encore faudrait-il pour cela que ce rapport puisse prétendre à un tel statut.

Que le directeur de la Direction Générale de la Santé (DGS) ait félicité les auteurs pour ce « labeur » de 2 ans portant sur des « méta – analyse de méta – analyse » d'ouvrages exclusivement anglo-saxons ne peut quand même pas suffire à en assurer sa scientificité.

Ses remerciements s'expliquent par contre parfaitement dans une logique de planification comportementale et institutionnelle pour laquelle ce rapport a servi de caution depuis plus d'un an non sans conséquences qui concernent non pas telle ou telle corporation mais toute la population.

Citer les réponses très argumentées et précises1 des psychanalystes comme une défense corporatiste, tel que vous reprenez Olivier Lehembre, a surtout pour effet de décentrer le débat, d'éloigner une opinion publique qui n'y voit là qu'une querelle de spécialistes nantis, alors que les conséquences de ce type de rapport non seulement la concernent mais la touche de plein fouet.

La quantité de documents, les protocoles et le label de l'INSERM suffiraient-ils à combler un tel vide épistémologique, la science se vendrait-elle aujourd'hui au kilo ?

Vous reprenez très précisément les termes employés sans discernement dans ce rapport.

« elles (les Thérapies Cognitivo-Comportementales (TCC) sont le plus souvent utilisées pour atténuer des symptômes relativement ciblés (phobies, troubles anxieux, de l'humeur, des comportements alimentaires ou de la personnalité (?), alcoolo dépendance, schizophrénie (?) donc plus aisément évaluables ».

- Avez-vous une petite idée de ce qui peut se passer si l'on veut « atténuer » de façon comportementale (sur le mode du conditionnement) un alcoolique ou un toxicomane de l'objet qui lui permet de ne pas décompenser dans une mélancolie ?

- Avez-vous une idée de ce qui peut se passer si vous poussez quelqu'un à se nourrir (ou à maigrir) sur ce même mode sans avoir la moindre interrogation sur la dépression névrotique ou psychotique qui l'a amené à construire ce symptôme en lien avec son image du corps ?

Certes, la décompensation ou le suicide du patient ne relève plus alors de l'efficacité du traitement concernant le « trouble » de départ à évaluer… et l'évaluateur en sort satisfait !

- Comment peut-on mêler un « trouble de l'humeur » (dont j'avoue ignorer les fondements certainement « très approfondis » selon le manuel du DSM IV) à la Schizophrénie ?

Ce qui est flagrant dans cet inventaire, c'est cette réduction au visible du « trouble » et l'éviction totale du symptôme comme construction singulière qui s'adresse à quelqu'un dans une structure psychique humaine.

Il n'est d'ailleurs plus question dans votre article, ni du langage humain, ni des affects, ni de ce lien si complexe qui noue patient et thérapeute dans une relation qui doit être analysée et se nomme le transfert.

Je vous rejoins par contre sur la question du retard : si la psychopathologie en France devait être remplacée dans les institutions et les universités par une telle errance conceptuelle, nous serions très en retard !

L'évaluation que vous évoquez tient de ce fait à la zoologie, au principe du « stimulus – réponse » et à la massification de données, non à l'expression singulière et si complexe de la souffrance psychique prise dans le langage, articulée au corps comme socle des affects.

Au-delà d'une polémique de « psy » qui pourrait ne concerner que quelques-unes, l'enjeu que vous soulevez à nouveau, avec d'autres évaluateurs est autrement préoccupant.

Il rappelle les heures les plus noires de l'humanité, encore si proches, où la rationalisation administrative voulait organiser l'espèce humaine.

Votre ton est très consensuel. Votre style, sur bien des points rappelle celui de Vivianne Kovess coauteur du projet « Clery- Melin » intervenue au premier « forum des psys » à Paris.

Tout le monde a bien compris que vous trouvez important d'intégrer la psychanalyse dans le vaste champ des psychothérapies, que vous ne la rejetez pas, et que ce sont les psychanalystes eux mêmes qui donneront « clefs en main » cette évaluation si nécessaire et compliquée.

« Dans ce domaine tout reste à faire » dites-vous.

« avec des années de retard sur la plupart des pays occidentaux, le processus d'évaluation des psychothérapies s'amorce bel et bien en France ».

Vous critiquez même, comme JM Thurin, (l'un des « experts » mandaté qui s'est cependant désolidarisé de ce rapport en critiquant ses biais méthodologiques)2la construction d'un rapport qui finalement « n'a en aucune manière permis de comparer les différents types de psychothérapie ! »

Ce rapport est pourtant dans les médias et sur un site gouvernemental depuis plus d'un an !

Cependant vous rajoutez « Le plus gros du travail reste à faire ! ».

Mais que pensez-vous qu'il y ait à évaluer ?

Une standardisation totalitaire des « bonnes pratiques » définie par la « Haute Autorité en Santé » qui accrédite ou non les institutions et les professionnels3 selon des normes qui s'appuient sur ces documents ?

Quel est l'objet de cette frénésie (très onéreuse) de protocoles qui touchent autant les professionnels que les patients ? (Il s'agit désormais de noter des a b c sur les degrés de satisfaction de « l'usager », son information, « l'auto – évaluation du professionnel et de l'institution » etc.)

Cette évaluation doit-elle porter sur un traitement qui fasse disparaître ce qui dérange ?

Mais ces « troubles » sous l'étiquette desquels disparaît le symptôme, dérangent qui ?

Le sujet qui, en parlant « de lui » se réapproprie son histoire… ou l'ordre social ?

La psychopathologie reconnaît au symptôme un statut et en valorise le sens, les comportementalistes, par contre observent un dysfonctionnement fonctionnel à réparer.

Dès lors comment prétendre réunir sous le même terme d'évaluation des approches si éloignées : s'agit-il des mêmes « faits » psychiques pour les uns et les autres ?

Pensez-vous surtout que ce type de procédures pourrait vraiment améliorer le travail clinique alors que les cliniciens travaillent depuis des décennies avec d'autres, pour affiner au cas par cas une position, des concepts et la vie d'une théorie sans cesse en évolution ? 4

Dans l'idéologie actuelle, le sujet ainsi dressé, permettrait son « auto comptabilité » et son « auto diagnostic : « je viens pour l'hyper activité de mon fils ! ou pour mes « TOCS » ! sont des termes qui se généralisent sous l'effet de la pression médiatique.

Nous observons depuis plus d'un an une augmentation exponentielle de demandes de bilans complémentaires « plus objectifs », plus neurologiques, plus scientifiques, toujours plus de quelque chose ...et de Ritaline pour « l'hyper activité » !

Cette augmentation des bilans spécialisés, via des nouveaux « centres de ressource » permettrait, selon les gestionnaires gouvernementaux une nouvelle distribution et une économie pour la sécurité sociale. On en reste pantois !

Dans la pratique elle introduit un morcellement de la demande, augmente l'angoisse et généralise la méfiance : « celui (ou celle) que j'ai en face de moi en sait-il suffisamment ? »

Certaines institutions, elles mêmes inquiètes de leur avenir financier, et du passage par les fourches caudines des accréditations se référant logiquement aux travaux officiels, cherchent à combler cette demande nouvelle par peur d'être mises en cause ou taxées d'incompétence !

Pour un professionnel en situation clinique, son expérience et souvent sa propre analyse s'avèrent bien utiles pour savoir attendre, calmer l'angoisse de quelqu'un, adulte ou enfant, et enfin lui permettre de parler de lui. La plupart de ces demandes de bilans et ces étiquettes, prises comme défense, tombent alors puisqu ‘elles ne s'avèrent plus du tout nécessaires !

Mais qu'en sera-t-il demain ? Comment seront formés les futurs professionnels ?

Les institutions de formation, comme l'université sont aussi soumis à des processus d'accréditation qui se réfèrent à des travaux officiels. Dès lors peu importe la fiabilité et la viabilité de ces travaux puisqu'il s'agit d'argent !

Ces effets presque immédiats de ce rapport de l'Inserm articulé aux multiples décrets et autres rapports ont eu pour résultat d'augmenter considérablement les tensions internes et d'empêcher le travail institutionnel clinique.

Il est depuis des mois détourné vers des questions uniquement adaptatives : Comment concilier notre expérience et les « nouvelles normes » des accréditations ?

Ce même rapport aurait pu n'être « qu'un moyen de réactiver le débat » comme s'en félicite J M Thurin, s'il ne constituait pas la caution « Scientifique » d'un dispositif qui, dans une avalanche sans précédent de rapports en décrets, vient massifier la gestion de l'ordre social en le médicalisant et en le judiciarisant dans des protocoles.

L'un des derniers en date, le rapport Benisti 5est l'un des plus effarants ! Il fait ainsi une courbe évolutive (scientifique ?) de 2 à 23 ans des signes qui « montrent » qu'un enfant « s'écarte du droit chemin (sic) pour s'enfoncer dans la délinquance » (P8). Il préconise, entre autre :

- « dès la maternelle l'accès à l'école des pédopsychiatres… afin de détecter très tôt tout comportement qui pourrait devenir violent ! » (P16)

« redéfinir la notion de secret professionnel et créer une culture du secret partagé… » (P5)

« renforcer les informations entre les différents acteurs qui entourent les jeunes : les parents, le corps enseignant, les élus locaux, la police… » (P5).

Je pourrais ainsi multiplier les morceaux choisis.

Seriez-vous bien placée pour me dire qu'au fond, ce n'est lui aussi qu'un rapport sans aucun lien avec celui de l'Inserm bien qu'ayant le même commanditaire et la même logique ?

Le comité de Vigilance des Centre Médico Psycho Pédagogique (CMPP) de l'Ouest a fait circuler début 2004 une pétition dans les institutions médico- sociales en France, par courrier, sans support médiatique. Les CMP des Côtes d'Armor se la sont appropriés également. Centre Médico Psychologique (CMP) et CMPP représentent la grande majorité des consultations infanto-juvéniles en France.

Près de 2000 signatures émanant de Chefs de secteurs en Psychiatrie, médecins directeurs de CMPP, directeurs administratifs, secrétaires, psychologues, assistantes sociales, psychomotricien(ne)s, psychopédagogues, orthophonistes, rééducateurs (trices), psychanalystes sont parvenues sur le bureau du Ministre de la Santé le 17 Juin 2004 ainsi qu'à la préfecture des côtes d'Armor. En termes sociologiques nous pourrions dire qu'il s'agit d'un « petit échantillon représentatif de l'inquiétude et de la colère profonde qui traverse les institutions… et qui concerne des rapports officiels dits « scientifiques » et tronqués.

Depuis, de nombreux autres comités se sont créés de toute corporation, et dans toute la France. Nous continuons régulièrement à recevoir des adhésions. Je vous joins cette pétition ainsi que le courrier adressé au Ministre de la Santé et celui de la Cohésion Sociale.

Comme vous le constatez, le « casse-tête » de l'évaluation que vous évoquez pour les professionnels, concerne essentiellement… les professionnels de l'évaluation.

Pour conclure :

Qu'un Ministre, de droite ou de gauche ait des stratégies politiques quant au lieu et moment de ses interventions ne paraît pas choquant, le contraire le serait d'avantage.

Qu'il décide de ne pas s'appuyer sur des rapports inconsistants, scientifiquement non valides comme le déclarent eux-mêmes certains des experts mandatés et la grande majorité des cliniciens et des chercheurs universitaires est plutôt rassurant d'un point de vue éthique.

Que Mr Douste–Blazy puisse affirmer que « la souffrance psychique ne soit ni quantifiable, ni évaluable » a l'intérêt essentiel de replacer cette question dans un champ fondamentalement politique c'est-à-dire humain.

La technocratie et les corporatismes sont, du fait de cette prise de parole, au moins pour un temps, excentrés du débat.

On ne peut lui reprocher là une position doctrinaire.

La question à laquelle la plupart des cliniciens, dont je fais partie, restent suspendus concerne la façon dont il saura, ou non, assumer ses propos.

Avec mes respects et l'assurance de ma plus grande attention portée à vos articles.

Etienne Rabouin. Psychologue Clinicien en Centre Médico Psycho Pédagogique (CMPP), Psychanalyste

Président du Comité de Vigilance des CMPP de l'Ouest.

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  • 1.

    «La santé Totalitaire- essai sur la médicalisation de l'existence » Roland Gori et Marie José del Volgo Denoel.

    « Le patient, le psychothérapeute et l'état » Elisabeth Roudinesco. Fayard

    « Voulez vous êtres évalué ? » Jacques-Alain Miller et Jean Claude Milner.

    Entre autres…

  • 2.

    « …on notera l' absurdité du choix systématique de la segmentation des troubles étudiés » in

    Cliniques méditerranéennes n° 71- 2005

    A lire également : « Comment évaluer les psychothérapies » Revue Esprit Novembre 2004

  • 3.

    Les orthophonistes privé(e)s sont depuis longtemps, soumis(e) à ces pressions. La F O F y réagit très vigoureusement avec une argumentation très claire :WWW.fof.asso.fr

  • 4.

    Lire par exemple : « Nouveaux mode d'engendrement et de filiation : rupture ou continuité » Claude Boukobza

    Sciences de l'Homme et Sociétés Février 2005-03-17

    « Comment les Neurosciences Démontrent la Psychanalyse » Gérard Pommier- Flammarion

  • 5.

    Rapport préliminaire de la commission prévention du groupe d'études sur la sécurité intérieure.

    Assemblée Nationale. Octobre 2004