Nantes, le 1er décembre 2001

Prises de position relatives au projet de réglementation des psychothérapies - Leur prise en compte dans l'élaboration d'une politique pour la psychanalyse

Ce document est simplement informatif. Pour en guider l'élaboration, j'ai privilégié ces trois questions :

• Commentles initiatives ou prises de position concernant le problème des psychothérapies se sont-elles articulées depuis six ans ?

• Que retenir du débat parlementaire en cours sur le projet de loi relatif "aux droits des malades et à la qualité du système de santé" ?

• Quelle prise en compte possible de ces données dans notre "réflexion sur les enjeux actuels d'une politique pour la psychanalyse" ?

A) Comment les initiatives ou prises de position se sont-elles articulées depuis six ans ?

Vers un projet de loi

1995 est l'année des premières initiatives : plusieurs associations de psychothérapeutes se réunissent pour créer une fédération, la FFdP 3 , qui passe commande à l'AFNOR 4 d'une étude concernant "la possibilité de réaliser des travaux à caractère normatif sur la psychothérapie". Le 4 décembre 1997, Le Monde consacre une page entière au "mouvement" des psychothérapeutes. En 1998, une deuxième fédération, l'AFFOP 5 , est créée. Plus de 6000 psychothérapeutes se trouvent ainsi regroupés autour de cet objectif : l'obtention d'un statut légal pour la profession de psychothérapeute. L'AFFOP préconise en outre "la création d'un office des professions de santé non médicales" incluant la psychothérapie.

Début 1998, Mme Dux, conseiller technique au Secrétariat d'État à la Santé, convoque individuellement un grand nombre de responsables d'associations concernées par le problème des psychothérapies. Les présidents de plusieurs associations psychanalytiques sont également conviés, pour donner leur avis sur le projet d'une "définition de la psychothérapie".

* 52, rue Dupleix, 44100 NANTES - Tél. : 02 40 69 84 85 - Fax : 02 51 84 19 86 - E-mail : perroy44@aol.com

Le 4 mai 1999, à l'occasion de l'examen du projet de loi relatif à la "Couverture maladie universelle" (CMU), le Dr Bernard Accoyer, député RPR, propose un amendement sur l'usage du titre de psychothérapeute. L'amendement est refusé, mais le texte est repris dans une proposition de loi déposée le 13 octobre 1999 et que B. Accoyer présente avec 80 députés. C'est la première initiative importante sur le planlégislatif. L'unique article est ainsi rédigé : "L'usage du titre de psychothérapeute est strictement réservé d'une part aux titulaires du diplôme de docteur en médecine qualifié en psychiatrie et d'autre part aux titulaires d'un diplôme de troisième cycle en psychologie."

En janvier 2000, Mme Dominique Gillot, Secrétaire d'État à la Santé, réagissant à cette proposition, ainsi qu'aux démarches et divergences des professionnels concernés, fait savoir qu'un projet de loi est à l'étude, dont l'orientation est ainsi formulée :

• les psychothérapies sont classées en trois sous-ensembles, selon qu'elles sont relationnelles, cognitivistes ou systémiques ;

• les psychanalystes n'étant pas dissociables des psychothérapeutes, la psychanalyse est rangée dans le groupe des psychothérapies relationnelles ;

• l'acte psychothérapique ne peut être pratiqué que sur prescription.

Cette initiative, qui cherche à concilier des positions contraires, ne satisfait personne. Les députés viennent de prendre connaissance du rapport de la "mission interministérielle de lutte contre les sectes" 6 . Sensibilisés ainsi aux risques graves encourus par certains patients, ils estiment nécessaire de pallier rapidement aux "inconvénients de la non réglementation des psychothérapies". Politiques et praticiens de la psychothérapie affinent alors leurs positions, afin d'infléchir dans "le bon sens" le point de vue ministériel.

Trois propositions de loi sont ainsi mises au travail :

1. La proposition du député "vert" Jean-Michel Marchand, déposée le 28 mars 2000 - Présentée par J.-M. Marchand et 4 autres députés "verts" (dont Yves Cochet et Noël Mamère), elle a été rédigée par le SNP.Psy et elle est soutenue par la fédération AFFOP :

• l'art. 1 crée "le titre de psychothérapeute" ;

• l'art. 2 rattache la profession à "un office pour les professions de santé non médicales" ;

• l'art. 3 crée "un diplôme de psychothérapie et une habilitation à date d'exercice professionnel de psychothérapeute", la formation étant "confiée à des écoles pratiques et expérientielles agréées et pour une part à l'université...".

1. La nouvelle proposition du député RPR Bernard Accoyer, déposée le 26 avril 2000 - Présentée par B. Accoyer et 97 députés de l'opposition, elle est soutenue par l'AFP 7 . Son unique article, plus nuancé que celui du 13 oct. 99, est ainsi rédigé :

• "Les psychothérapies sont des traitements médico-psychologiques des souffrances mentales. Comme toute thérapeutique, leur prescription et leur mise en œuvre ne peuvent relever que de professionnels qualifiés : médecins qualifiés en psychiatrie et psychologues cliniciens.

• "Les professionnels qui dispensent des psychothérapies depuis plus de cinq ans à la date de promulgation de la présente loi pourront poursuivre cette activité thérapeutique, après évaluation de leurs connaissances et pratiques par un jury composé d'universitaires et de professionnels dont la composition est fixée par décret en Conseil d'État."

Cette nouvelle proposition, qui reçoit l'aval de l'Ordre des Médecins, sera présentée à deux reprises sous forme d'amendement : une première fois le 11 janvier 2001, lors de la discussion en première lecture du projet de loi de "modernisation sociale" ; une deuxième fois le 25 septembre 2001, lors de la discussion en première lecture du projet de loi de "modernisation sanitaire".

1. La proposition du Dr Serge Blisko, député socialiste - Bien que soutenue par la fédération FFdP, elle restera en suspens... Serge Blisko, pressenti pour les municipales, doit en effet transmettre le dossier à son collègue Philippe Rauche. Celui-ci, déjà missionné par le gouvernement pour étudier "la mise en place des ordres des professions paramédicales", préconise "la création d'un office interprofessionnel".

Le questionnement provoqué chez les psychanalystes, aussi bien par les prises de position des psychothérapeutes relatives à l' "inscription sociale" de leur pratique que par les initiatives parlementaires, a deux conséquences assez remarquables : d'une part, il conduit des responsables de nombreuses sociétés ou associations de psychanalystes à fréquenter les cabinets ministériels pour affirmer la spécificité de la psychanalyse ; d'autre part, il amène des analystes de traditions diverses à se rencontrer régulièrement.

Ainsi se sont constitués, sur un mode transversal, deux groupes de travail : d'une part, un "groupe de contact", qui s'est formé à partir d'un groupe de travail initié par Jean Cournut ; d'autre part, un "groupe de réflexion" sur les enjeux actuels d'une politique pour la psychanalyse, initié par Danièle Lévy, Jean Perroy et Jacques Sédat. De même, dans le cadre de l' "Inter-Associatif" (IAEP), une commission a été mise en place pour réfléchir à l'élaboration d'une déclaration publique.

Tout au long des années 2000 et 2001, de multiples rencontres seront organisées, permettant aux psychanalystes, à l'intérieur comme à l'extérieur de leurs associations, de débattre des questions que leur pose le projet de réglementation des psychothérapies 8 . De nombreuses publications - bulletins ou revues - aborderont également le problème des psychothérapies 9 . Enfin, la plupart des associations proposeront, sur leurs sites Internet, divers documents (articles, prises de position, lettres aux ministères, etc...) sur ce thème 10 .

Vers un texte d'accrochage simple

Au printemps 2000, un changement survient dans la stratégie gouvernementale. Mme Gillot l'évoque devant les députés, quelques mois plus tard, à l'occasion de la discussion sur le projet de loi de "modernisation sociale" (11 janv. 01). Réagissant à l'amendement que propose à nouveau B. Accoyer pour réglementer la pratique des psychothérapies, elle déclare :

• "L'avis du gouvernement est défavorable. Il est nécessaire d'encadrer la pratique de la psychothérapie... La proposition de M. Accoyer est très restrictive... Or, il est important de valider les compétences mises en évidence par les personnes qui pratiquent cette discipline. Les travaux menés actuellement sur l'évolution des métiers en santé mentale... permettront d'apporter une réponse plus adéquate à la protection des usagers et à la demande des psychothérapeutes eux-mêmes... Je demande donc le rejet de l'amendement, tout en indiquant que des propositions précises seront prochainement formulées."

Considérant la surcharge du calendrier parlementaire et sans doute aussi le risque de soutenir un texte de loi difficile dans une période proche d'échéances électorales importantes, le gouvernement abandonne effectivement le projet de loi au profit d'un "texte d'accrochage" simple. Ce type de texte en forme d'amendement gouvernemental donne lieu, s'il est adopté, à un "article additionnel". Il s'agirait, en la circonstance, d'un texte inspiré des propositions Accoyer et Marchand, qui pourrait être accroché au projet de loi "relatif aux droits des malades et à la qualité du système de santé", dit "de modernisation sanitaire".

Une garantie professionnelle suffisante serait ainsi assurée, sans les contraintes d'une réglementation de la profession au sens du Code de la Santé publique. Au plan législatif, la fonction de psychothérapeute serait renvoyée à une réglementation définie en Conseil d'État. La notion de "validation des acquis de l'expérience", introduit par le projet de loi de "modernisation sociale" 11 , trouverait là une application, puisqu'elle permet de reconnaître les compétences professionnelles de personnes non diplômées et de les valider "en vue de l'acquisition d'un titre à finalité professionnelle" - quels que soient les modes d'acquisition (art.40).

Selon Olivier Obrecht, conseiller technique au Ministère, le texte d'accrochage envisagerait :

• une formation de base validée par l'université (cursus, sur 2 ans, de formation en psychopathologie) ;

• une formation spécifique assurée par des "écoles de psychothérapies", agréées selon des critères élaborés conjointement par "la profession" et l'administration - un "Cahier des charges" précisant les conditions auxquelles on pourrait exercer légalement la psychothérapie ;

• et la validation du cursus, sur dossier, par une commission purement administrative 12 .

Report... sine die

Le Dr Bernard Kouchner, de retour depuis peu au Ministère de la Santé, participe, le 5 avril 2001, à une Journée OMS sur la Santé Mentale. Inscrivant son intervention dans le changement stratégique initié par Mme Gillot, il déclare :

• "Il y a également débat aujourd'hui sur la question de l'encadrement de l'exercice des psychothérapies. Certains abus sur des personnes généralement vulnérables, peuvent nous inciter à limiter l'accès à un titre de psychothérapeute à des professionnels dûment formés et présentant toutes les garanties nécessaires. En ce sens, notre pays doit développer une évaluation fine des techniques de psychothérapie qui font consensus dans la communauté scientifique. C'est à l'ANAES 13 de mener cette analyse et je vais l'en charger."

Le Ministre délégué à la Santé confirme par ailleurs les Drs Piel et Rœlandt dans la "mission de réflexion et de prospective en santé mentale", décidée par ses prédécesseurs. Il leur rappelle l'objectif défini par le gouvernement, à savoir : "un déploiement de la psychiatrie... vers le champ plus global de la santé mentale". Le rapport remis en juillet 2001 - "De la psychiatrie vers la santé mentale" - se présente comme un vaste programme de mise en place de structures de proximité, allant jusqu'à proposer "un plan décennal de fermeture des hôpitaux psychiatriques".

Pour ce qui concerne les psychothérapies, le rapport indique, conformément à la logique de la réforme envisagée, que la formation nécessaire à "l'acquisition d'une compétence en psychothérapie" concerne, non seulement les psychiatres et les psychologues cliniciens, mais aussi les infirmiers et les travailleurs sociaux, ainsi que "les professionnels issus d'autres formations en sciences humaines ... (sociologues, philosophes...) qui, jusqu'à maintenant, "s'autorisent d'eux-mêmes et de quelques autres"... Ce cursus de psychothérapeute devrait être sérieusement encadré et validé par l'université ou des écoles agréées."

Mais le projet de loi relatif au système de santé, auquel devait être accroché le texte sur les psychothérapies, s'avère difficile à boucler. Bernard Kouchner sait, par ailleurs, qu'il ne pourra compter, lors de la discussion, ni sur la proposition socialiste Blisko/Rauche, ni sur la proposition Marchand (non retenue dans le programme arrêté par les "Verts" pour l'utilisation des "fenêtres parlementaires"). La stratégie gouvernementale redevient hésitante et la discussion parlementaire est de nouveau reportée ; elle est fixée à la rentrée parlementaire de septembre 2001.

Mettant à profit ce délai, plusieurs Associations de psychanalystes se concertent, en mai/juin 2001 - en particulier celles qui sont représentées dans chacun des lieux transversaux évoqués ci-dessus - pour l'envoi de courriers aux ministres concernés. Si les textes de ces lettres témoignent d'une approche politique ou stratégique parfois différente, tous affirment que la psychanalyse est une pratique originale et que la formation des analystes ne saurait s'inscrire dans une réglementation des psychothérapies.

Dix associations adressent des courriers distincts : "Quatrième Groupe" - "Société Psychanalytique de Paris" (SPP) - "Association Pour Une Instance" (APUI) - "École de Psychanalyse Sigmund Freud" (EPSF) - "Espace Analytique" - "Association Psychanalytique de France" (APF) - "Centre de Recherche en Psychanalyse et Écriture" (CRPE) - "Séminaires Psychanalytiques de Paris" - "Cercle Freudien" - "Société de Psychanalyse Freudienne" (SPF).

Six autres optent pour un texte commun : "Fondation Européenne pour la Psychanalyse" - "Cartels Constituants de l'Analyse Freudienne" (CCAF) - "Analyse Freudienne" - "Psychanalyse Actuelle" - "Association Pour une École de Psychanalyse" (APEP) - "Association Freudienne Internationale" (AFI).

Notons que l' "École de la Cause Freudienne" (ECF), dès 1996, dans une résolution du Conseil de l' "Association Mondiale de Psychanalyse" (19 juillet, Buenos-Aires), avait adopté une position rejoignant, pour l'essentiel, celles des Associations nommées ci-dessus.

Finalement, un courrier de Gérard Balzagette, président du Quatrième Groupe, confirme en août 2001 ce que la rumeur donnait à entendre depuis quelques temps : aucun texte relatif à la réglementation des psychothérapies ne sera accroché au projet de loi sur "la qualité du système de santé". Le Pr Yves Matillon, directeur de l'ANAES, n'a d'ailleurs pas été informé de la mission dont le ministre devait le charger.

Ainsi ces éléments : reports successifs de l'examen du projet de loi sur "la qualité du système de santé" - proximité de la campagne électorale - réticences des psychothérapeutes à l'égard d'un article additionnel accroché dans un texte relatif aux pratiques médicales - position réaffirmée des syndicats et associations de psychiatrie concernant la "prescription" des psychothérapies - réserves formulées, dans une démarche concertée, par plusieurs associations de psychanalystes..., tous ces éléments se sont conjugués pour conduire le gouvernement à un report sine die.

B) Que retenir du débat parlementaire en cours ?

Le projet de loi "relatif aux droits des malades et à la qualité du système de santé", déposé à l'Assemblée nationale le 5 septembre 01, a été adopté en première lecture le 4 octobre. Son examen par les sénateurs est fixé au 22 janvier 02 et l'adoption définitive - après deuxième lecture - aura lieu avant la fin de la législature (22 février 02). À l'issue de la "navette" parlementaire, le projet aura sans doute subi quelques modifications, mais les débats suscités par la première lecture garderont leur intérêt, quel que soit le texte finalement retenu par le Parlement.

Trois titres sont distingués : "démocratie sanitaire", "qualité du système de santé" et "réparation des risques sanitaires". Il est bien évident que l'ensemble de la loi (cf. l'accès direct au dossier, l'indemnisation de l'aléa thérapeutique, etc...) concernerait aussi les psychothérapies, si leur pratique était réglementée. Mais je m'en tiendrai ici au Titre II : qualité du système de santé, qui concerne plus précisément notre propos. Bien qu'aucun article ou texte d'accrochage n'y figure, concernant la reconnaissance de la "profession" de psychothérapeute, il m'a semblé intéressant de repérer - aussi bien dans le texte de ce titre que dans les comptes rendus des discussions en commission ou en séances publiques - ce qui, directement ou indirectement, va dans le sens d'un "cadrage" des psychothérapies.

Quatre propositions concernent, mais indirectement , l'exercice des psychothérapies.

Les deux premières sont inscrites dans les articles du Titre II ; les deux autres résultent d'amendements qui ont donné lieu à des "articles additionnels".

1. "Élargissement de la mission d'évaluation de l'ANAES" (art. 34) :

   B. Kouchner compte beaucoup sur cette instance, qu'il a lui-même créée. Il en attend, par exemple, une "évaluation fine des techniques de psychothérapie". Pour donner une base légale plus claire à cette mission d'évaluation, l'article 34 précise que l'Agence est chargée :

   • d'évaluer les stratégies et les actes à visée préventive, diagnostique et thérapeutique ;

   • de participer à la mise en œuvre d'actions d'évaluation des pratiques professionnelles ;

   • d'évaluer la qualité de la prise en charge sanitaire de la population, et notamment des pratiques professionnelles en médecine de ville ;

   • de proposer au ministre de la santé toute mesure pour améliorer les pratiques professionnelles.

2. "Création d'un conseil des professions para-médicales exercées à titre libéral" (art. 49/52) :

   Cet article concerne cinq professions exercées à titre libéral : infirmier, masseur-kinésithérapeute, orthophoniste, orthoptiste et pédicure-podologue. Mais, au cours de la discussion, il est précisé que "l'interprofessionnalité est appelée à s'élargir à d'autres professions de santé ". La "profession de psychothérapeute" pourrait donc être concernée.

   Cette idée d'une instance nouvelle à caractère interprofessionnel était en gestation depuis trois ans :

   • déc. 98 : l'AFFOP préconise un "office des professions de santé non médicales incluant la psychothérapie" ;

   • sept. 99 : un rapport de Mme A.-M. Brocas sur les professions para-médicales propose, à la place des ordres envisagés, un "office interprofessionel des professions para-médicales" ;

   • mars 00 : la proposition de loi Marchand, reprenant la formulation AFFOP, rattache la profession de psychothérapeute à "un office pour les professions de santé non médicales" ;

   • été 00 : un rapport de Ph. Nauche précise les conditions de mise en place de l'office ;

   • sept. 01 : le projet de loi de modernisation sanitaire donne une forme et une structure à l'instance et décrit en détail son fonctionnement.

   Un amendement ayant substitué à la dénomination "Ordre" pour les professions médicales celle de "Conseil professionnel", un autre amendement donne à l' "Office" le nom de "Conseil". Quant aux professions, elles seront dites "para-médicales", alors que l'AFFOP et la proposition de loi Marchand les nommaient "professions de santé non médicales". Bernard Kouchner, lors de la discussion en séance publique, dit clairement qu'il aurait préféré la formule "professions médicales à compétences limitées"...

   Comme on le voit, pour certaines professions, la question qui fait débat est celle-ci : ces professions sont-elles des professions autonomes ou bien doivent-elles être subordonnées à la médecine ? S'agissant de la pratique des psychothérapies, on retrouve la même question.

3. "Reconnaissance du titre d'ostéopathe et de chiropracteur" (art. additionnel 52 bis) :

   Cet article additionnel pour la reconnaissance d'un titre permet de se faire une assez juste idée de ce qu'aurait pu ou pourrait être un "texte d'accrochage" pour le titre de psychothérapeute. Il suffit d'écrire "psychothérapeute" à la place "d'ostéopathe et de chiropracteur"... L'amendement adopté est ainsi rédigé :

   • "L'usage professionnel du titre d'ostéopathe et de chiropracteur est réservé aux titulaires d'un diplôme sanctionnant une formation technique à l'ostéopathie ou la chiropraxie dans une école, un institut ou une université inscrits sur une liste établie par décret."

   • "S'il s'agit d'un diplôme étranger, il doit conférer à son titulaire une qualification reconnue analogue, selon des modalités fixées par décret."

   • "Les praticiens en exercice, à la date d'application de la présente loi, peuvent se voir reconnaître le titre d'ostéopathe ou de chiropracteur s'ils satisfont à des conditions de formation et d'expérience professionnelle analogues à celles des titulaires du diplôme mentionné au premier alinéa. Ces conditions sont déterminées par décret."

   Pour le rapporteur Bernard Charles, auteur de l'amendement, il s'agit :

   • de "reconnaître un fait ancré dans notre société" (4000 professionnels) ;

   • de "se donner les moyens de mieux encadrer cette pratique qui, aujourd'hui..., ne fait l'objet d'aucune évaluation et d'aucun contrôle sur la formation ni sur la compétence des professionnels" ;

   • de "reconnaître le titre d'ostéopathe ou de chiropracteur à des professionnels qui auront suivi un cursus validé, reconnu par la profession et par les autorités, quelle que soit leur formation initiale".

4. "Prise en charge du suivi psychothérapique des enfants et adolescents victimes de maltraitance ou présentant des risques de suicide" (art. additionnel 57 quater) :

   L'intérêt de cet amendement du gouvernement - précisant que les prises en charge sont "assurées par des psychologues, à la demande de professionnels de santé" -réside dans la discussion qu'il a suscitée. Un député de l'opposition, J.-P. Foucher, ayant relevé "la contradiction présente dans cet amendement qui fait référence aux "psychothérapeutes", alors que l'on n'a pas voulu définir cette profession auparavant", Claude Evin, rapporteur de l'ensemble du projet, lui répond ceci :

   • "Comme on l'a vu, la définition de la profession de "psychothérapeutes", en référence aux formations qu'ils auraient suivies, est impossible. Pour autant, il existe des psychothérapeutes qui interviennent dans les établissements. Cet amendement permet le recrutement de ces personnels par les réseaux de santé. Ils seront dès lors définis par leur fonction et non par leur formation."

Au cours du débat, des questions concernent directement la profession de psychothérapeute.

La majorité parlementaire ayant décidé de ne présenter aucun amendement sur la psychothérapie, c'est la proposition du député RPR Accoyer qui introduit le débat. Son collègue J.-M. Dubernard souligne les dangers que "le vide juridique" fait courir à des "personnes vulnérables" et déplore "les agissements de certaines sectes". Mais le député socialiste Blisko, dont la proposition de loi est restée inachevée, estime qu' "il n'est pas possible de régler ce problème par voie d'amendement, car il faudrait mettre en place un dispositif complexe de validation des diplômes". Ainsi l'amendement Accoyer, déjà rejeté en janvier 2001 lors de la discussion du projet de loi de modernisation sociale, est-il à nouveau refusé.

Claude Evinadmet que "l'absence de définition de la psychothérapie pose des problèmes en termes de santé publique en raison de dérives de certaines pratiques, accompagnées parfois de paiements en espèces. Mais, poursuit-il, il existe beaucoup d'écoles différentes de psychothérapie et il est difficile de savoir lesquelles reconnaître officiellement. En outre, le fait d'être psychiatre ne garantit pas nécessairement d'être un bon psychothérapeute. Il convient donc d'attendre les résultats de l'enquête que l'ANAES mène sur le sujet". Selon B. Charles, rapporteur pour le Titre II, "le sujet mérite, en effet, une étude plus approfondie".

Suit alors ce dialogue :

• M. B. Kouchner, Ministre délégué : "Étant donné qu'il existe quelque trois cents écoles ou chapelles, il n'est pas question que nous délivrions des labels de psychothérapeute. Ce que nous souhaitons plutôt, c'est, dans le cadre des réseaux, faire prendre en charge les psychothérapies par des psychiatres et des psychologues, avec un système de rémunération au forfait. Il serait particulièrement souhaitable d'organiser une telle prise en charge des jeunes ayant fait une tentative de suicide, après leur sortie de l'hôpital, afin d'éviter qu'ils ne recommencent."

• M. Jean-Michel Dubernard - "À défaut de labelliser, ne peut-on évaluer ?"

• M. le Ministre délégué - "Je veux bien, mais ça prendra du temps : rien que de mettre ensemble les représentants des diverses écoles qui s'occupent de la psychologie des autres, c'est déjà du boulot, croyez-moi ! " (Rires)

- M. Claude Evin, rapporteur général-"La demande de M. Dubernard est tout à fait fondée. Le premier droit du patient est d'être informé de la qualité des prestations fournies par des gens qui, comme les psychothérapeutes, se prévalent d'un titre sans avoir à justifier de ce qu'ils ont fait pour cela - et je laisse volontairement de côté certaines pratiques douteuses mises au jour par le rapport de la mission interministérielle sur les sectes... Le législateur est dans son rôle lorsqu'il s'efforce de définir des critères de qualité, et je ne saurais qu'approuver M. le Ministre d'avoir saisi l'ANAES de cette question. Je conclurai en évoquant les centaines de lettres et de courriers que nous avons reçus d'associations diverses, dont beaucoup déploient une grande énergie à se dénoncer les unes les autres en des termes qui ne les honorent pas ! Raison de plus, me semble-t-il, pour mettre un peu d'ordre dans tout cela."

C) Quelle prise en compte possible ?

Le report sine die de la réponse du législateur, concernant le projet de réglementation des psychothérapies, a pu nous conduire à escompter l'essoufflement des actions conduites par les uns et les autres. Une évaluation précise de la situation est donc nécessaire.

Les psychothérapies occupent une place importante dans le domaine du soin. Les techniques se diversifient et se renouvellent sans cesse. Les psychothérapeutes proviennent d'horizons très variés, leur nombre augmente régulièrement (selon la MILS, 15 000 personnes pratiqueraient aujourd'hui la psychothérapie en France) et la question de leur formation se pose. C'est dans ce contexte que les fédérations AFFOP et FFdP ont engagé leur action pour une profession autonome de psychothérapeute.

Du point de vue du législateur, puisque l'exercice de la psychothérapie fait problème, il convient de le "régler". Deux propositions de loi ont donc été déposées, qui traduisent assez bien les positions en présence : la proposition Accoyer, soutenue par les Associations et Syndicats de psychiatres, et la proposition Marchand, soutenue par les Fédérations de psychothérapeutes. Quant au texte d'accrochage, substitué au projet de loi, il témoigne du souci du gouvernement de trouver un compromis acceptable.

Par ailleurs, une assez grande convergence est observée dans les études ou projets initiés par le Ministère de la Santé. Nous avons évoqué, ci-dessus, le rapport Piel et Rœlandt, la loi de modernisation sociale et la loi de modernisation sanitaire, ainsi que des propositions comme : l'élargissement des compétences de l'ANAES, la création d'une instance dite "Conseil interprofessionnel des professions para-médicales exercées à titre libéral", la "validation des acquis de l'expérience", la reconnaissance d'un titre en s'appuyant sur la notion de "fait ancré dans notre société", l'accès plus ouvert au "cursus de psychothérapeutes", etc...

Mais un autre document, particulièrement important, est à prendre en compte. Présenté par B. Kouchner au Conseil des ministres du 14 novembre 2001,il a pour titre : "Plan Santé mentale : l'usager au centre d'un dispositif à rénover". Huit"axes d'action" sont distingués. Les actions retenues pour les psychothérapies font partie de l'Axe 3 : "Améliorer les pratiques professionnelles". Elles concernent l'évaluation des pratiques et la formation à la psychothérapie de divers professionnels. Ces actions sont au nombre de cinq :

• "Le conseil supérieur des professions paramédicales sera saisi dès 2002, afin de proposer les conditions dans lesquelles les cursus de formation initiale des professionnels intervenant dans le domaine de la santé mentale, aborderont les thèmes relatifs au fonctionnement psychique, à la relation et au comportement".

• "En 2001, l'INSERM a été chargée de réaliser une expertise collective sur les pratiques de psychothérapie et l'ANAES a été saisie sur l'évaluation des pratiques de psychothérapies en vue d'élaborer des recommandations de bonne pratique".

• "Mise en œuvre à partir de 2002 du projet de réforme concernant la formation des médecins psychiatres, afin notamment d'y renforcer la formation à la psychothérapie, bâti par la Fédération Française de Psychiatrie/CNUP (Conseil national des universitaires en psychiatrie)".

• "En 2002, débutera un travail de réflexion avec le ministère de l'Éducation nationale et l'Association des Enseignants en Psychologie Universitaire (AEPU) sur une réforme des études en psychologie clinique afin d'y renforcer la formation à la psychothérapie".

- "Mise en place en janvier 2002 d'un groupe de travail pour définir le programme d'un complément de formation pour les infirmiers de secteurs de psychiatrie, afin de faciliter leur exercice professionnel en ce domaine et d'améliorer la réponse aux besoins des malades".

S'appuyant, tout au moins pour une part, sur l'étude Piel et Rœlandt, ce plan préconise l'élaboration d'une "loi-cadre", qui devrait être déposée au Parlement lors de la prochaine législature (2002 / 2003) 14 .

La question de la réglementation des psychothérapies restera donc, pour quelques temps encore, d'une grande actualité ! Des "États généraux de la psychothérapie" se sont tenus le mois dernier, à l'initiative de la FFdP. Le SPF et l'AFP organisent des réunions d'information sur la santé mentale et sur le problème des psychothérapies à travers toute la France. Des Journées sur "Psychiatrie et psychothérapies" sont annoncées pour janvier prochain. Remarquons toutefois que les psychologues, dans ce débat, se tiennent plutôt en retrait. Leur Syndicat national (SNP) rappelle tout d'abord que le statut de psychologue autorise la pratique des psychothérapies. Il souligne aussi que "les psychologues ne sont pas une profession de santé". Il note enfin que la formation des psychologues, tout comme celle des psychiatres, ne prépare aucunement à l'exercice de la psychothérapie. Il estime, pour conclure, qu'il conviendrait de "reconnaître légalement une spécialisation en psychothérapie, spécialisation à laquelle pourraient accéder psychologues et psychiatres..." 15 , plutôt que de légaliser une nouvelle profession.

Face aux prises de position des politiques et des professionnels concernés, les Associations psychanalytiques ont estimé, pour la plupart, que le projet de réglementation des psychothérapies "posait question" aux psychanalystes. Elles sont généralement intervenues pour se démarquer, en affirmant que la psychanalyse se distingue radicalement des psychothérapies. Plusieurs ont observé, en outre, que la reconnaissance légale d'une profession de psychothérapeute serait dommageable, aussi bien du point de vue de la santé publique que pour la transmission de la psychanalyse.

Après les prochaines législatives - et quelles que soient les résultats - les options politiques représentées par les propositions Accoyer et Marchand resteront en présence. Les débats reprendront sans doute avec vigueur, d'autant que la "loi-cadre" relative à la politique de santé mentale sera proposée à la discussion des parlementaires au deuxième semestre 2002 ou au début 2003. Compte tenu de l'ensemble des données rappelées ci-dessus, on peut dire qu'une certaine forme d' "encadrement de l'exercice des psychothérapies" (B. Kouchner) se met déjà en place. Schématiquement, deux hypothèses sont à retenir : ou bien la psychothérapie sera reconnue en tant que profession réglementée et tout praticien de la psychothérapie devra satisfaire aux exigences d'une "formation qualifiante" organisée par la nouvelle profession (cf. la situation italienne) ; ou bien des formations en psychothérapie, telles que les prévoit le "Plan Santé mentale" viendront compléter la formation initiale pour les professions médicales et para-médicales. Dans l'un et l'autre cas, les psychanalystes auront à situer clairement leur pratique.

Il importe, pour que notre stratégie ne soit pas simplement réactionnelle aux prises de position des uns et des autres, de poursuivre une réflexion suffisamment ouverte et contradictoire sur "les enjeux actuels d'une politique pour la psychanalyse". Notre débat doit avoir pour objet, désormais, non pas tant les moyens à mettre en œuvre pour faire obstacle au projet de réglementation des psychothérapies, que la politique à promouvoir pour maintenir la psychanalyse dans sa radicalité. C'est dire que les questions à débattre concernent aussi bien les formations et l'habilitation du psychanalyste, que son "identité socio-professionnelle" et ses conditions d'exercice. La stratégie à venir découlera tout naturellement de cette réflexion.

Ce dont témoignent finalement la situation actuelle et cette large mobilisation des psychanalystes, c'est que l'affirmation des principes fondamentaux de la psychanalyse, comme des exigences et particularités de la pratique analytique, ne peut être dissociée d'une prise en compte des changements ou événements susceptibles d'affecter les lieux d'inscription de cette pratique - qu'il s'agisse des divers secteurs de la société ou des supports organisationnels mis en place par les analystes eux-mêmes.

Prendre ainsi en compte l'exercice de la psychanalyse dans ses différentes "inscriptions" est essentiel. L'enjeu n'est rien moins que le soutien de la Laienanalyse par rapport à ce qui lui est hétérogène.

Jean Perroy

• 3.

  La "Fédération française de psychothérapie" (FFdP), créée en mai 1995, rassemble une cinquantaine d'organismes. Présidée par le Dr Michel Meignant, elle représente en France l' "Association européenne de Psychothérapie" (EAP).

• 4.

  C'est à l'initiative du Syndicat national des praticiens en psychothérapie (SNP.Psy), mais pour le compte de la FFdP, que l'"Association française de normalisation" (AFNOR) a été mandatée. L'étude réalisée a été présentée le 6 juillet 99 à la "Direction générale de la santé", en présence de représentants des professions concernées. Pour l'AFNOR, il ne pouvait s'agir de "normaliser un métier", mais de trouver un "dénominateur commun" sur des questions précises. Selon les enquêteurs, "l'information aux consommateurs" est le seul scénario possible de travaux normatifs". Autrement dit, les travaux de "normalisation" ne peuvent avoir pour objet que l'activité psychothérapique ("apporter des éléments de transparence, sans toutefois définir des règles valables pour tous") et non la profession de psychothérapeute...

• 5.

  L' "Association fédérative d'organismes de psychothérapie" (AFFOP) rassemble une vingtaine d'organismes. Née en 1998 d'une scission au sein de la FFdP, elle est présidée par Jean-Michel Fourcade.

• 6.

  Le rapport 1999 de la "Mission interministérielle de lutte contre les sectes" (MILS), remis au gouvernement en février 2000, souligne "l'absence d'encadrement des activités de psychothérapeute" et signale que "certaines techniques psychothérapiques sont devenues un outil au service de l'infiltration sectaire" (cf. la 2è proposition de loi B. Accoyer dans l'exposé des motifs). Dans le rapport 2000 (publié en 2001), la MILS souligne à nouveau ce "vide juridique et réglementaire", qui ne peut manquer "d'attirer l'attention de nombreux mouvements sectaires", et consacre un chapitre à la question de la formation des psychothérapeutes. Ce chapitre est intitulée : "Accélérer la mise en place d'une régulation administrative et déontologique des activités de psychothérapeute".

• 7.

  L' "Association française de psychiatrie" (AFP) est actuellement présidée par Christian Vasseur. Outre la revue : "Psychiatrie Française", elle publie, conjointement avec le "Syndicat des psychiatres français" (SPF), présidé par Pierre Staël, un journal mensuel d'informations professionnelles : "La lettre de Psychiatrie française".

• 8.

  Rappelons, entre autres :

  - le colloque du 23/03/00, à l'Assemblée nationale, organisé par Bernard Accoyer et le Secrétaire général de l' "Association Française de Psychiatrie", Christian Vasseur, sur le thème : "Les psychothérapies et la loi" ;

  - les colloques de la "Fondation Européenne pour la Psychanalyse" : le 25/03/00 sur "La psychanalyse est-elle une affaire d'État ?" - et le 17/06/00 sur "Le risque de réglementation des psychothérapies et la psychanalyse".

  - la Journée du 16 juin 2001 sur le thème : "Psychanalyse, psychothérapie : le débat", organisée par l' "Association Sujet(s) de Société", avec le concours de JFP et la participation de psychanalystes et de psychothérapeutes.

• 9.

  Citons :

  - "Les Cahiers de l'APUI" - N°6 : "Les psychanalystes sont-ils ou ne sont-ils pas (assimilables à) des psychothérapeutes ? ", novembre 1998 ;

  - Le "Journal Français de Psychiatrie" (JFP) - N°11 : "Études et commentaires sur les psychothérapies ", 3ème tr. 2000, et N°12 : "Psychothérapies : enjeux éthiques et politiques - Études et commentaires 2 ", 4ème tr. 2000 ;

  - "Analyse Freudienne Presse" (nouvelle série) - N° 1 : "psychothérapie, psychanalyse, didactique ", mai 2000, et N° 2 : "psychothérapie-psychanalyse, didactique ", novembre 2000 ;

  - "Les Cahiers pour une École" (APEP) - N°5 : "Psychothérapies-Psychanalyse ", janvier 2001.

• 10.

  On peut également consulter, sur le "Portail des psychanalystes francophones" (www.œdipe.org), le dossier intitulé : "Vers une profession de psychothérapeutes ? ".

• 11.

  La loi de modernisation sociale, adoptée en 2ème lecture par les députés le 13 juin 01, a été adoptée avec modifications par les sénateurs le 9 octobre 01. Une 3ème lecture est donc en cours et le vote définitif aura lieu le 18 décembre 2001.

• 12.

  Ce contenu du "texte d'accrochage" a été précisé par le Dr Olivier Obrecht aux Drs Claude Dumézil et Gérard Pommier le 7 juin 2000, puis à Danièle Lévy le 21 juin 2000.

• 13.

  L' "Association nationale d'accréditation et d'évaluation en santé" (ANAES) est un établissement public, que le Dr Bernard Kouchner a créé le 14 octobre 1997, lors de son premier passage au Ministère de la Santé.

• 14.

  On peut lire le texte intégral du "plan santé mentale" (60 pages) sur le site Internet du Ministère de la Santé [www.sante.gouv.fr].

• 15.

  Ces remarques sont de Philippe Grosbois, responsable de la Commission "Psychothérapie" du "Syndicat national des psychologues" (SNP).