L'intrusion du médicament affublé des insignes de la Loi

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La logique du marché, l'ultra libéralisme soutenus par les pouvoirs politiques, sanitaires et médicaux ont emporté la question des soins vers des horizons autrement lucratifs. Début septembre 2000 un article dans "Le quotidien du médecin " annonçait sur un ton triomphal...

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Ce texte a soutenu une communication au cours de journées d'étude intitulées : « Jeux Interdits » dans le cadre de travaux sur les toxicomanies. Plusieurs correspondants m'ont assuré de son actualité qui me convainct de le proposer aux lecteurs d'aujourd'hui.

En matière de préambule à ce texte il m'a semblé utile de préciser ceci :

Il est question de classer le Subutex parmi les stupéfiants. Permettre un accès entièrement libre à ce produit pourrait être aussi une bonne idée...mais sans doute trop audacieuse pour être examinée. Pourtant on sait comment en Angleterre les pouvoirs publics découragèrent l'abus en matière de remboursement de lunettes : les offrir ! Puisque le plus sûr moyen de dévaloriser un objet est encore l'abondance. Ce qui est sûr c'est que la pire des solutions fut celle adoptée en 1995 : permettre à des médecins non qualifiés de prescrire un morphino-mimétique à très haut dosage et forcément hautement toxicomanogène ne pouvait avoir que des résultats désastreux.

Il n'y a pas que le détournement qui fasse problème. La clinique nous enseigne que les héroïnomanes authentiques (et rares) ont pu ainsi considérablement augmenter leur consommation : ils disposent d'un produit efficace pour les pauses volontaires ou pas.

Le plus grave est l'apparition de sévères primo-intoxications au Subutex lui même.

Nous avons été quelques uns à ne jamais céder sur ces évidences enseignées par le terrain. Nous l'avons dit et proclamé. En pure perte.

Nous ne pouvons que nous féliciter de l'examen auquel donne lieu cette question;

Le texte ci après date de 1998. Il retrouve toute son acuité dans le contexte qui se renouvelle ici.

L'intrusion du médicament affublé des insignes de la loi

“je” interdit: en effet “je” est bel et bien interdit. Et le succédané qui le remplace est le “moi” c'est à dire cette instance paranoïaque dont les publicistes ont depuis longtemps compris que nous y étions infiniment attachés. C'est donc le moi, voir le “moi je” qui est promu au rang de référence ultime à laquelle tout est dû, notamment pour assurer son unité sphérique, pleine et suffisante. C'est en conséquence un projet d'élimination de la faille subjective, du doute, du sentiment d'insuffisance qui est à l'oeuvre dans les entreprises diverses menées au nom du bien être de l'humanité.

qui règle le jeu

-Dans le jeu auquel nous sommes sommés de participer dans l'espace sanitaire, social, éducatif où nous rencontrons des toxicomanes, celui d'une rencontre conditionnée par des impératifs discordants (politiques, sanitaires, sociaux) il paraît parfois difficile de bien identifier les partenaires et ensuite de repérer quelle place et quelle fonction chacun occupe.

Le praticien (médecin, infirmier, éducateur, psychologue ou autre) qu'il le veuille ou non représente une instance qui dépasse sa personne voire même qui dépasse sa qualification (au sens juridique de qualifier). Et la question se pose de savoir ce qu'il advient de son acte lorsqu'il se voit destitué de cette place et réduit à un rôle de relais (par exemple de relais mercantile de grandes firmes pharmaceutiques). Que signifie répondre à la demande quand il est ainsi dépossédé, quoiqu'il en soit de ses éventuelles dénégations, de la liberté nécessaire à son action ? On peut se demander qui règle le jeu dans cette affaire si ce n'est le profit... Il suffit de considérer la courbe ascendante (je vous recommande d'en acheter) des actions “santé” émises par la Ste Générale (150% sur 5 ans). Et nous savons comment les bénéfices réalisés par un industriel de la pharmacie se solde par le licenciement de centaines de personnes formées et qualifiées pour laisser place à la distribution d'une réputée panacée. Peut on sérieusement défendre l'idée que le destin de ceux qui se confiaient à eux n'en soit pas affecté? Et bien oui si l'on s'en tient à une conception et une définition de l'efficacité qui relève de critères qui n'ont rien à voir avec ceux de la clinique; notamment si l'on établit les évaluations à partir d'une appréciation immédiate du coût des prises en charge ou si l'on juge éminents les facteurs de rentabilité ou encore la capacité des patients à travailler, à se tenir tranquille etc...

Nous savons depuis longtemps que l'espace clinique ( où nous exerçons ) est infiltré par des directives et des recommandations, perfusé par des impératifs de rendement, d'efficacité et de moindre coût. Encore ceci, pourrait on objecter, est le lot commun. Mais dans le cas particulier des toxicomanies le territoire de la rencontre, de la consultation se voit de surcroît colonisé par un objet : un objet de jouissance, qu'il faudrait entendre “jouis sens” avec toute l'équivoque du mot sens:

-1) sens=aller vers

-2) sens= faire sens = arrêter le glissement poétique tissé des diverses figures de la rhétorique

-3) sens= organe des sens : ce qui aujourd'hui semble prendre le pas sur toute autre valeur d'expérience existentielle.

Employé à la maintenance

Cet objet protéiforme, le produit, virtuel ou matériel, dans la poche ou dans la tête, aussi gênant soit-il a toujours accompagné le consultant dans toutes ses démarches, depuis que l'idée de traiter des personnes pharmaco-dépendantes est apparue soit un peu plus d'un siècle. Cependant il avait jusqu'alors le statut d'intrus : qu'il reste à la porte ou non il était tenu au moins pour un gêneur: il a droit désormais à tous les honneurs et cela quoiqu'il en soit des dénégations vertueuses de ceux qui en ont favorisé l'emploi irréfléchi... Simultanément les consultants ne posent plus que de manière exceptionnelle le problème de leur consommation. Il semble que nous soyons désormais entrés dans une ère de douce gestion du manque ; en quelque sorte le praticien est convoqué au titre d'employé à la maintenance... Il ne s'agit plus désormais que d'améliorer si possible la gestion sans trêve d'une succession (quel héritage!) de consommations. Exit l'interrogation sur les désagréments et les désordres liés jusqu'alors dans l'esprit du consommateur aux conséquences d'un mode de jouissance passionnel qu'il privilégiait. C'est la question même d'une implication personnelle qui est révoquée en douce. Du même coup la quête forcenée d'une panacée n'apparaît plus comme un assujettissement ou comme un devoir obscur et pénible mais comme un droit. L'accès à une jouissance autre que celle prescrite par la politique de la natalité est désormais conçu comme un droit auquel le praticien a le devoir de prêter son assistance (voire de se prêter). Dans ces conditions il est bon de s'apercevoir que l'injonction thérapeutique, l'obligation de soin ont changé de sens et ne s'adressent plus à des sujets réputés en situation de danger mais aux praticiens. Ce sont bien ces derniers auxquels: les instances administratives, politiques et sanitaires, les média dans la mesure où elles amplifient un discours préconstitué, et les patients, enjoignent de prescrire des substances vedettes.

Ces opiacés de synthèse ou autres puissants succédanés, qui assurent mieux que ceux qu'ils remplacent un asservissement, seraient, il est vrai, réputés présenter un moindre danger pour les personnes et le corps social : quelle enquête décisive réalisée par un organisme indépendant l'a démontré à l'échelle nationale? En tout cas la réticence ou le simple scepticisme, voire la seule prudence vaudra à ceux qui les manifestent clairement menaces, injures, récriminations et bientôt sûrement inculpation pour non assistance à personne en danger. On peut s'attendre à ce qu'un avenir radieux voit les cliniciens de tout poil participer au Grand Oeuvre de la substitution et de la distribution et à la mise en place d'un contrôle judiciaire afin de vérifier qu'ils prescrivent avec un zèle suffisant faute de quoi...

Prosélytisme

L'injonction de soigner selon ces principes est énoncée a partir de préceptes qui sont supposés indiscutables. Il y a quatre ans un éminent promoteur de la méthadone put me rétorquer de façon conclusive au cours d'une conversation privée: “La méthadone? No problem!” . L'emploi d'ailleurs de l'anglais dans sa réponse n'est peut être pas sans révéler à quelle influence culturelle il pouvait être soumis. Et le mois dernier je pus lire le même genre de propos émanent cette fois d'un psychologue pour qui il était acquis de façon péremptoire et définitive que le Subutex ne posait aucun problème.

Remarquons que ces impératifs portent beaucoup plus sur les moyens que sur les fins. Ce n'est pas les intentions du praticien ou du consultant qui sont en cause, ni les fins qu'ils visent: ce sont les moyens qu'ils emploient. Or il n'est pas nécessaire d'avoir bien longtemps exercé auprès de toxicomanes pour s'apercevoir que le prosélytisme (prosélyte=nouveau converti à la foi religieuse/ se dit en mauvaise part du zèle de faire des prosélytes) tient une place de choix dans leur préoccupations. Bien sûr les figures de la louange peuvent se dissimuler sous celles du blâme: en se désignant soi même comme un”fléau” on ne flatte pas moins “l'idole noire” qu'en lui supposant les plus grandes vertus. Si cette sorte d'apologie n'a pas disparu, elle a cependant laissé place à un dithyrambe d'un nouveau genre. Ce que le consultant raconte aujourd'hui du produit auquel il est assujetti ressemble bien souvent aux éloges proférés par le visiteur médical pour placer sa marchandise (j'ai ôté “camelote pour éviter les poursuites...encore qu'un camelot ne soit rien d'autre qu'un marchand ambulant et donc..). Si autrefois la passion toxicomaniaque amenait le sujet à redoubler le discours commun sur la drogue et ses dangers, aujourd'hui elle lui commande de vanter les mérites du médicament revêtu des oripeaux de la science et rempardé derrière la dignité de la pharmacie. Ce déplacement, cette substitution de termes à des places identiques est elle sans conséquences sur nos pratiques? Et utilisant le pluriel je souhaite indiquer que cette question ne concerne pas les seuls cliniciens mais intéresse toutes les professions impliquées directement dans ces problématiques.

Imputer le succès de ces pseudo solutions à des intérêts privés calculés et gérés par d'habiles financiers sans scrupules n'est peut être pas la meilleure voie pour élucider la question. Après tout n'est ce pas plutôt une rhétorique sans sujet qui décide d'une telle orientation des soins? Si tel est le cas doit on supposer que nous sommes confrontés aujourd'hui s'agissant des visées des soins 1) soit à une absence d'éthique 2) soit à une éthique qui définit la libre entreprise comme la valeur suprême, c'est à dire ce à propos de quoi, à l'instar de Dieu, on ne saurait demander des comptes.

Ce qui est certain c'est que cette rhétorique sans sujet se retrouve énoncée par la bouche même du consultant (ce qui peut s'avérer aussi exaspérant que la litanie du visiteur médical: tous les deux s'évertuant (tuant) à nous convaincre que la substitution:1)c'est la meilleure solution 2) il n'y en a pas d'autre, on a tout essayé 3)ce n'est que provisoire 4) que l'on peut en prendre autant que l'on veut, aussi longtemps que l'on veut: ça ne fait pas de mal 5)on attend l'arrivée d'un nouveau produit encore plus performant qui n'aura plus aucun inconvénient etc...

Intrusion

Le Littré donne pour première acception du mot intrusion: “action par laquelle on s'introduit dans quelque dignité ecclésiastique” Quand le mot m'était venu à la plume j'ignorais ou du moins si je l'avais connu je n'avais plus du tout en tête une pareille signification : mais je peux ainsi vérifier une fois de plus que l'on peut faire confiance à ce savoir insu qui commande notre parole et jusqu'à un certain point nos écrits. Car c'est bien en effet cette idée d'une élévation à une charge parmi les plus hautes ou réputée l'être que je souhaitais souligner concernant la promotion du pharmakon. Si dans le titre choisi il est question de l'intrusion du médicament il est cependant plus juste de voir en lui plutôt un émissaire. Celui qui permet, cheval de Troyes d'un libéralisme aveugle, dans ce champ bien particulier l'introduction (faudrait il dire l'intromission pour en souligner la violente obscénité) insidieuse ou sauvage de données économiques et socio politiques dans l'espace clinique. Les effets de l'intrusion de la chose politique ou de l'impératif économique dans l'espace de la clinique ne sont pas faciles à saisir. Leur décryptage l'est encore moins mais s'impose à nous pour penser notre présence, nos actes et nos réponses en fonction des modifications engendrées. Il faudrait aussi faire la part de ce qu'un psychanalyste épinglait récemment comme totalitarisme technologique (nous en avons un exemple récent avec la possibilité du choix du sexe des enfants). Le mot d'ordre de ce totalitarisme là étant: “Puisqu'on peut le faire, il faut le faire”. Face à cela au nom de quoi ferait on valoir une éthique dissuasive? Quels sont les inconvénients liés à de telles options? Ou encore qu'est ce qui s'oppose, du point de vue d'une éthique du bien être à la prescription d'opiacés ? Il semble qu'une confusion règne sur ce problème: n'y a t- il pas un amalgame entre la consommation privée et la consommation sur ordonnance: le prescripteur disparaissant dans l'opération ou plutôt se voyant réduit à n'être au mieux qu'un simple catalyseur. C'est d'ailleurs au prix de cette réduction qu'il évite d'être taxé de complicité (qu'elle puisse être jugée perverse ouvrant encore un autre débat). Cela dit nous ne sommes pas réunis ici à un quelconque titre syndical et mon propos n'est pas de défendre les intérêts malmenés des praticiens évoqués. Sauf à supposer que le maintien de leur statut et de leurs fonctions est un enjeu de taille pour ceux qui les consultent.

La promesse d'un bien être acéphale

J'ai conscience que ce n'est pas sans pouvoir susciter les pires malentendus que j'interroge la très louable intention qui préside aux mesures prises en faveur de la réduction des risques ou encore en faveur de l'accessibilité aux soins. D'autant plus que ces mesures visent des populations démunies, spoliées d'un accès libre à la cité, (au droit de citer) rejetées et qu'il paraîtra donc tout à fait inique d'en contester le bien fondé. Aussi bien n'est ce pas là ce que je vise. Ce qui est ici l'objet de mon questionnement est assez précis : il s'agit de la réponse apportée par un praticien à quelqu'un qui souhaite explicitement ou pas interroger son addiction et les conséquences de cette réponse. En prescrivant un sédatif majeur on s'engage forcément dans une relation tordue et la moindre des précautions qu'il serait bon de prendre c'est de diviser le travail : c'est à dire que ce ne soit pas le prescripteur qui fasse office de dépositaire de la plainte du “sujet en souffrance”. Sujet en souffrance pour cette raison même que c'est la tentative de l'élimination de la division subjective, ou pour le dire autrement la mise hors jeu de sa responsabilité quand il dit “je” qui est le foyer de son assuétude. Dans ces conditions on peut interpréter la réponse anesthésique médicale comme le renforcement de cette promesse d'un bien être acéphale. D'ailleurs je crois n'être pas le seul ici à pouvoir déclarer avec assurance: “le toxicomane parfait existe: je l'ai rencontré”. Ce toxicomane là ne se shoote pas, respecte les prescriptions, a trouvé du travail, met des capotes, n'élève pas le ton quand on lui refuse quelque chose, dort assez bien, vient régulièrement à ses rendez vous, parle d'abondance et répond avec beaucoup de bonne volonté à toutes les questions qu'on lui pose. Qu'est ce qu'un toxicomane ainsi fait?

L'aboulie: idéal contemporain

Le désir ça fait désordre et le sexe ça n'est jamais très propre. A cet égard la substitution au même titre que l'insémination artificielle s'avère en mesure de garantir une opération aseptisée. Mais que l'on ne s'y trompe pas ce qui est véritablement mis hors de combat avec les pratiques palliatives ce n'est évidemment pas le risque infectieux, ce qui est rejeté, éliminé c'est une encombrante et désagréable question : celle du rapport du désir à la loi. C'est l'interdit qui crée la possibilité même du désir (cf. l'inceste bien entendu, puisque comme le soulignait entre autres J. Lacan, à propos de l'Oedipe, la mère n'a aucune raison à part cela, être interdite, d'être plus spécialement désirable encore qu'on pourrait objecter qu'elle a souvent été une source non négligeable de plaisir). Il se trouve que loi et désir sont dans une connexion dont le pervers a une connaissance qui lui permet d'en jouer (librement croit-il alors qu'il est au contraire assez aisé de constater que rien n'est plus contraignant et rigide que le scénario pervers), pour arriver à ses fins. C'est bien pourquoi on le verra si souvent préoccupé de règles de lois et d'éthique puisque c'est leur pérennité qui l'assure du pouvoir que lui garantit cette connaissance. Cette préoccupation exige une mise en scène à la hauteur des enjeux pris en considération. Pour s'en convaincre il suffit de songer à la place éminente occupée par le théâtre dans l'oeuvre et la vie d'illustres défenseurs de la perversion; parmi eux, le marquis de Sade occupe une position dominante. Les règles qui président aux activités des fornicateurs des “120 journées de Sodome” pour être l'inverse de celles en usage à l'extérieur du château de Silling n'en révèlent pas moins, dans leur parodie même, l'attachement des protagonistes à la Loi. On pourrait aussi bien considérer le théâtre de Jean Genet: que l'on songe notamment à la pièce “Les paravents” où l'on voit monté en Guignol les disputes du magistrat, de la prostituée, du policier etc...Ainsi la perversion consiste non pas du tout à se passer de règles mais 1) à transgresser celles qui existent et à les offrir à la dérision publique (c'est tout l'enjeu des dialogues philosophiques sadiens), 2) à en imposer (au plus grand nombre possible?) de nouvelles susceptibles de provoquer une sidération. Or nous sommes les témoins ou les complices d'un effritement de la loi symbolique celle qui se dégage des conventions que les hommes passent entre eux par la parole et au nom d'une référence commune au langage. A sa place viennent proliférer les agents d'une loi réelle sous la formes de juridictions de prohibitions, de règles, de consignes qui essayent de boucher la fuite que le désir provoque d'emblée au coeur de toute convention, de tout aménagement des relations entre sujets. L'espoir d'une totalisation capable d'éradiquer cet inconvénient, d'une unanimité, d'un consensus déclenche ainsi une surenchère incessante de règlements à l'échelle des sociétés, des nations, des empires et dans l'autre sens des communautés, des groupes, des cellules familiales conjugales monoparentales.

En même temps le cortège des manifestations et symptômes que l'impossible expression du désir dans la cité rassemble se voit dévié, semble- t- il, au profit de la paix sociale et d'une atténuation voire d'une disparition de la souffrance subjective. (Mais cela au prix de l'extinction en même temps de la plainte qui accompagnait cette douleur et de l'invention qu'elle suscitait chez ceux qui l'éprouvaient). Faudrait il y préférer le maintien d'une idéologie judéo chrétienne de l'expiation et recommander une soumission masochique aux lois du capital? Le problème est peut être bien que les soulagements proposés de la sorte ne garantissent pas du tout une quelconque sortie de cette position mais son oubli, son oblitération voire sa forclusion comme on se plaît à dire.

Ce que la clinique donne à voir comme résultat de ces mutations est l'apparition ou la renaissance (puisque c'est un phénomène qui s'est déjà observé: par exemple la langueur romantique) d'un tableau pseudo- mélancolique. Dans la mesure où même l'angoisse qui pourrait accompagner la saturation est réduite par les moyens de la chimie exogène, le sujet n'a plus d'autre issue que sa propre disparition. Rappelons que l'angoisse ne naît pas du tout du manque mais bel et bien de l'obturation de ce manque: l'angoisse c'est ce qui naît du manque du manque. Au contraire de ce que continuent de le propager les sectateurs de la substitution qui défendent l'idée simplette et ô combien séduisante que les toxicomanes seraient des “diabétiques du plaisir”. Cela est non seulement simplet et séduisant mais c'est en plus exactement ce dont veulent absolument convaincre et se convaincre tous ceux qui se persuadent être, ou sont, à des degrés divers des toxicomanes. On pourrait établir un parallèle avec les militants homosexuels qui veulent persuader qu'ils sont programmés génétiquement pour désirer ainsi; il s'agit dans les deux cas de la même “économie”: éliminer de la scène le trublion qui détermine contradiction, impasse, angoisse en persuadant que l'on est programmé biologiquement, génétiquement de sorte que plus aucune marge de liberté ou d'action n'est possible pour un sujet à proprement parler. Ces faits parmi d'autres ne sont ils pas déjà suffisants pour nous inviter à jeter les fondements d'une théorie et d'une clinique de l'aboulie ?

Les martingales du désir

Il y a sans doute plus qu'une simple analogie entre la croyance passionnée (et souvent contradictoire puisque l'on peut avoir à faire à des rationalistes savants, des logiciens avertis, des mathématiciens doués) du joueur en une possibilité de maîtriser le destin (figuré dans les cartes, les dés ou tout autre moyen aléatoire) et celle indéracinable dans les vertus omnipotentes du médicament. La croyance en une résolution des tourments liés à la conscience même d'exister par la voie d'une médication pondérée et appropriée à la vie dure...Il est difficile de ne pas admettre en tout cas qu'une mutation en cours transforme le paria et tous les assoiffés de sensations en gagne-petit de la défonce socialement et médicalement assistée. Cette mutation est affine à l'idéal contemporain de l'assurance tout risque qui vous garantirait un dédommagement en cas de chagrin, d'anxiété d'insomnie ou lors de toute épreuve ou de tout sentiment violent ou pénible pour lesquels il aurait été établi que votre responsabilité n'est pas engagée...Ce qui est ainsi promulgué, encensé sous les apparences d'une prévisibilité scientifique, tout comme chez le joueur favorise l'adhésion à une martingale du désir pour régler sa vie. Avec cette nuance cependant que la martingale en question sans ( ?) serait proposé au joueur prête à l'emploi (martingale dériverait selon Littré de Martigaux, habitants de Martigues qui d'après les précisions du Robert étymologique, avaient une réputation de niaiserie et de crédulité à cause du lieu d'implantation de leur ville. L'emploi moqueur avait encore cours au début d'un 19ème s'agissant de systèmes naïfs tels qu' “Au jeu l'action de porter à chaque coup, le double de ce qu'on a perdu au coup précédent” . Cependant le développement des sciences du hasard ont conféré à ce terme une acception plus honorable justement parce que ces systèmes purent désormais se prévaloir d'un dignité scientifique...)

Il s'agit tant dans l'investissement boursier, que dans celui des plans de retaite ou des assurances vie, comme encore dans l'intoxication médicalement assistée de laisser croire au sujet qu'il est désormais maître de son destin. Eliminer le hasard, réduire les comportements à des séquences déterminées par des paramètres biologiques contrôlables ou à des interactions sociales prévisibles( comme chez les insectes Cf La Recherche, octobre 98, “Les insectes architectes ont-ils leur nid dans la tête” instructif et amusant) commandées par des programmes génétiques à l'échelle de l'espèce sont plus que des souhaits: ce sont des dogmes explicites ou non, dissimulés ou pas qui commandent l'action commerciale des responsables marketing ou de leurs équivalents dans le monde politique.

De même que l'ont noté plus d'un auteur pour le jeu qui d'activité ludique s'est transformée en routine on peut dire de la toxicomanie qu'elle est passée du statut d'expérience alternative à l'érotisme au statut d'assistance obligatoire. A cet égard rappelons que les pays qui comptent le plus de joueurs sont précisément ceux où la législation y est le plus favorable et les dispositifs les plus nombreux et variés. Cela garantit un bel avenir à tous les promoteurs de la solution substitutive puisque chacun pourra bientôt se dire “pourquoi lui et pas moi?”

N'est il pas recommandé de s'interroger sur la place que l'on occupe véritablement lorsque l'on participe à un jeu dont on n'a pas défini les règles. Faute de cette attention on peut s'abuser en se croyant un acteur alors que l'on n'est rien d'autre qu'une pièce. A cet égard les films de Peter Greenaway sont démonstratifs jusque dans l'angoisse ou le malaise qu'ils peuvent susciter. Ce qui paraît nié dans la prescription de molécules substitutives c'est que le jeu avec la drogue constitue un espace distinct, tout comme le casino pour le joueur. Cette ignorance où cette dénégation ne peut que renforcer la recherche de cette alternative à la misère, non pas forcément sociale, mais relationnelle ou psychique qui dans la plupart des cas détermine le recours au toxique.

A. Dufour

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